病態

クッシング症候群とはコルチゾール過剰による多彩かつ特徴的な臨床兆候と定義されています。
コルチゾールとは副腎皮質で産生されるステロイドホルモンの一つです。
症状としては多飲多尿、多食、腹部膨満、 筋肉の萎縮、脱毛、皮膚の菲薄化など様々です。
正常なコルチゾール産生の経路としては以下のようになります。

 

様々な刺激が脳の視床下部からコルチコトロピン放出因子(CRF)分泌を促し、これを受けて下垂体から副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)が分泌されます。
副腎はACTHの刺激を受けてコルチゾールを放出します。
そしてコルチゾール分泌を受けて、視床下部、下垂体では、コルチゾールがこれ以上分泌されないように、CRF、ACTHの分泌を抑制します。(ネガティブフィードバック)

 

 

 

クッシング症候群にはその発生機序により、脳下垂体の腫瘍、副腎皮質の腫瘍、医原性の3つのタイプに分かれます。 

⑴脳下垂体腫瘍によるクッシング症候群

 

脳下垂体の腫瘍によって副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)が持続的に過剰分泌され、両副腎が腫大し、コルチゾールが過剰に分泌されます。
下垂体腫瘍の多くは良性で、自然発生のクッシング症候群のうち、80〜85%を占めています。

 

 

 

 

 

⑵副腎皮質腫瘍によるクッシング症候群

 

副腎の腫瘍により自立性にコルチゾールが過剰分泌されます。通常病変は片側性に腫大します。下垂体へのネガティブフィードバックによりACTH分泌が低下するため、逆側の副腎は萎縮します。
自然発生のクッシング症候群の15〜20%がこの副腎皮質の腫瘍で、そのうちの半分が悪性の腺癌で、半分が良性の腺腫です。

 

 

 

 

⑶医原性クッシング症候群
ステロイド薬を長期にわたり投薬した結果起こります。自身の体内では下垂体にネガティブフィードバックがかかった状態になり、ACTHの分泌が抑制されます。よって両副腎は萎縮します。
この状態でステロイド薬を完全に止めてしまうと、副腎皮質機能低下症になります。

症状

多飲多尿、多食、腹部膨満、 筋肉の萎縮、脱毛、皮膚の菲薄化など様々。

併発疾患として、血栓塞栓症、糖尿病、膵炎、高血圧、感染症、腎不全、胆泥貯留なども起こります。

診断

クッシング症候群は症状、身体検査、尿検査、血液検査、エコー検査、ホルモン検査（ACTH刺激試験、低用量デキサメタゾン抑制試験、高用量デキサメタゾン抑制試験、内因性ACTH血中濃度測定など）から、総合的に診断します。

⑴ACTH刺激試験
採血して、コルチゾール濃度を測定します。
その後、合成ACTHを投与することで、1時間後のコルチゾール濃度を測定します。

 

 

 

 

 

 

 

 

医原性クッシング症候群で副腎が萎縮している場合、コルチゾールは変化しません。
クッシング症候群(副腎皮質機能亢進症)の場合、コルチゾールは過剰に増加します。
この試験の結果がグレーゾーンだった場合、低用量デキサメタゾン抑制試験を行います。

⑵ 低用量デキサメタゾン抑制試験
デキサメタゾンはステロイドの一つですが、コルチゾール量にはほとんど影響しません。

 

正常な動物ではデキサメタゾンを投与することで、ネガティブフィードバックがかかり、血中コルチゾール濃度は下がります。

 

 

 

下垂体性クッシング症候群の場合、デキサメタゾンではネガティブフィードバックが起こらないので、血中コルチゾールの量は変わらないか、もしくは軽いネガティブフィードバックがかかり4時間後には血中コルチゾールが下がりますが、結局8時間後には上昇します。

 

副腎腫瘍性の場合は下垂体に無関係にコルチゾール分泌が起こるので、デキサメタゾンを投与しても血中コルチゾールの量は変わりません。

 

 

 

⑶ 高用量デキサメタゾン試験
これは⑴のACTH刺激試験でクッシング症候群が疑われる場合、下垂体性か副腎性かを鑑別するために行う検査です。
⑵の低用量デキサメタゾン試験と原理は同じですが、より高用量を用いることで下垂体性のクッシング症候群であっても、ネガティブフィードバックがかかり血中コルチゾール濃度が下がることがあります。
一方副腎性のクッシング症候群ではコルチゾール濃度は変わらないので、この違いによって鑑別します。

⑷内因性ACTH血中濃度測定
下垂体性のクッシング症候群の場合はACTH濃度は高くなり、副腎性のクッシング症候群の場合はACTH濃度が低くなります。

治療

クッシング症候群には下垂体腫瘍性と副腎腫瘍性がありますが、これらは治療の方針が違います。

 

 

 

 

 

 

 

 

⑴下垂体性
可能であれば、治療を始める前に下垂体の腫大があるかないかをMRI、CT検査で確認しておくべきです。
下垂体の腫大があるならば、放射線治療か下垂体の摘出が勧められます。
腫大がある状態で内科治療を始めると、コルチゾール低下によるネガティブフィードバックにより、ますます下垂体が大きくなる可能性があり、昏迷や行動異常などの神経症状が出てくることがあります。
腫大が無ければ、内科療法を行います。

⑵副腎性
副腎性の腫瘍は半分が悪性の腺癌であり、肺、肝臓、リンパ節などに転移の可能性があります。
もし遠隔転移が無ければ、副腎摘出を考えます。 
遠隔転移があれば手術は行わず、QOL向上のための内科療法を行います。 

◯内科療法
コルチゾールの産生を低下させる、トリロスタンという薬を使用します。
これは用量が多過ぎると逆に副腎皮質機能低下症になってしまうので、まず低用量から始めて、定期的にACTH刺激試験を実施しモニターします。
コルチゾールをコントロールするため、内科療法は通常、一生続ける必要があります。

多飲多尿、多食、腹部膨満、脱毛などの分かりやすい症状が見られたら、すぐに病院に連れて来てください。